Elaboração e inserção de protocolo de avaliação para área de fisioterapia neuropediátrica com abordagem psicossocial em uma Clínica Escola no interior paulista[1]

Daniele Bonaldi Da Silva Mariano[2] 

Sandra Maria Beltrami Doltrário[3] 

[1] Artigo extraído da Iniciação Científica intitulada Elaboração e inserção de protocolo de avaliação para área de Fisioterapia Neuropediátrica com abordagem psicossocial em um Clínica Escola no interior paulista.

[2] Graduanda, Centro Universitário Central Paulista danibsma@gmail.com

[3] Mestrado, Centro Universitário Central Paulista, https://orcid.org/0000-0002-5791-3834 sandradol@uol.com.br

Resumo

As lesões neurológicas podem acarretar disfunções motoras, musculoesqueléticas, sensoriais, cognitivas e em outros sistemas corporais. A avaliação do paciente neurológico é complexa. Todos os sistemas corporais e o ambiente em que a criança está inserida precisam ser avaliados para que se possa construir plano de tratamento adequado. Esta pesquisa teve como objetivo elaborar um protocolo de avaliação com visão biopsicossocial para o paciente de neuropediatria, bem como verificar a utilização deste, por estagiários da área de neuropediatria, do curso de Fisioterapia do Centro Universitário Central Paulista da cidade de São Carlos. Trata-se de uma pesquisa qualitativa e quantitativa de elaboração e aplicabilidade de material pedagógico. A primeira etapa foi elaborar o protocolo de avaliação; na sequência, utilização do o material pelos estagiários e a terceira etapa, a verificação se os itens avaliados compunham as propostas de tratamento elaboradas pelos estagiários e a percepção dos estagiários sobre o material. Os resultados foram analisados pela análise de conteúdo temática e por análise quantitativa. O material foi considerado abrangente em seu conteúdo, contribuiu e orientou os estagiários no processo de avaliação. Foi possível considerar que o material elaborado colaborou no processo de avaliação. A consideração do uso do material para elaborar os planos de tratamento mostrou que há dificuldade de inserir os aspectos ambientais nos planos de tratamento.

Descritores: Avaliação; Teste padronizado; Avaliação integrativa.

Introdução

As patologias neuropediátricas são, em grande parte, relacionadas com o desenvolvimento neuromuscular e motor. As alterações neuromotoras afetam o tônus causando espasticidade, discinesias, hipotonia, que impedem ou prejudicam os ganhos de controle motor. A permanência de disfunções neuromotoras podem ocasionar danos musculoesqueléticos como encurtamentos, assimetrias corporais, luxações articulares, que irão prejudicar ainda mais os ganhos funcionais da criança (Iwabe et al., 2008).

Na presença desta complexidade, a avaliação do paciente é um desafio. Todos os sistemas corporais e o ambiente em que a criança está inserida precisam ser avaliados para que se possa construir plano de tratamento adequado. 

A utilização de diferentes abordagens de avaliação voltadas à integralidade, ajudam a diminuir a subjetividades no exame físico e favorecem o raciocínio terapêutico (Gavim et al., 2013). 

Muitas vezes esse processo fica prejudicado. Há limitações dos próprios terapeutas, presos somente na avaliação das estruturas corporais (Gavim et al., 2013).

Ao considerar-se as características das diferentes patologias neuropediátricas observam-se que para todas elas, a forma de avaliação busca a compreensão da funcionalidade do paciente e essa passa a ser o foco do tratamento individualizado. O paciente necessita de uma avaliação ampla de todos os acometimentos e seus impactos. A avaliação passa ser construída de forma que possa ser aplicada em diferentes situações clínicas, personalizandose os aspectos neuromotores de cada patologia, considerando-se testes específicos que ajudam a diminuir a subjetividade do exame e incluindo os fatores extrínsecos como barreiras e facilitadores ambientais, fatores cognitivos, sensoriais, sociais e motivacionais (Luvizutto; De Souza, 2022).

  Por muito tempo, utilizou-se a avaliação olhando-se somente para a “deficiência” apresentada pelo paciente. A partir de 1999 houve uma preocupação com o verdadeiro conceito de saúde, integrando dessa forma, a avalição fisioterapêutica em um modelo biopsicossocial. Esse modelo é caracterizado pela humanização, pois acrescenta na avaliação a perspectiva de integralidade nas dimensões físicas, psicológicas e sociais do paciente (Camargos et al., 2019; Marco, 2006).

Segundo Luvizotto e De Souza (2022), o planejamento do tratamento para o paciente em neuropediatria envolve aspectos que vão desde a atenção às sequelas neuro motoras até às necessidades funcionais, às inserções familiares, escolares e tudo aquilo que representa a saúde. Para boas decisões de tratamento são necessárias coletas adequadas de informações, evitando tendências subjetivas e restritas às funções corporais somente. A utilização de diferentes abordagens de avaliação e a inclusão de testes confiáveis, padronizados e questionamentos voltados a integralidade, ajudam a diminuir a subjetividades no exame físico e favorecem o raciocínio terapêutico juntamente com uma visão psicossocial do paciente e seus familiares.  Ao incluir-se o direcionamento biopsicossocial a um protocolo de avaliação, não se pode deixar de pensar na Classificação Internacional de Funcionalidade (CIF). 

 A CIF tem como propósito observar a funcionalidade e a capacidade da pessoa, levando em consideração as estruturas corporais e o ambiente que está inserida e suas influências para um bom desenvolvimento.  A CIF colabora com a visão do terapeuta propondo uma perspectiva além das deficiências do corpo, apontando as atividades e participação das crianças, o ambiente em que ela vive diariamente e os fatores pessoais e familiares. Dessa forma, além da ampliar o olhar terapêutico, estimula no profissional o raciocínio clínico, como também valoriza o papel dos pais e o ambiente onde a criança está inserida (Andrade, 2012; Battistela; Brito, 2002).

 A CIF promove abertura para um estudo político, estatística clínica, raciocínio clínico, sendo utilizada como mecanismo social ou para fins educacionais. Constituída de um questionário amplo, tem como finalidade mostrar as dificuldades que a patologia causa nas seguintes dimensões: função e estrutura corporal, ou seja, as deficiências apresentadas; as atividades que a pessoa realiza, expondo, portanto, as limitações; a participação, as restrições que ela sofre por conta da funcionalidade. Além disso, acrescenta que os fatores ambientais e pessoais podem interferir nas dimensões acima, prejudicando ou beneficiando o paciente. Alguns itens da CIF podem ser acrescidos nas avaliações enriquecendo e ampliando a visão de integralidade na avaliação e no tratamento (Buchella, 2003; OMS, 2013).

 Quanto à utilização de testes padronizados, alguns estão disponíveis gratuitamente e não são necessários cursos de treinamento para sua aplicação. Ao ser proposto um protocolo de avalição, destacam-se as patologias que aparecem com maior frequência e os testes mais utilizados nas avaliações.

A mais comum das patologias neuropediátricas é a Paralisia Cerebral (PC) que se caracteriza por distúrbios permanentes de tônus, postura e movimento, que afetam a funcionalidade A GMFCS (Gross Motor Function Classification System) é muito utilizada na PC para que a partir desta classificação em cinco níveis de funcionalidade, seja possível traçar as possibilidades motoras da criança. 

A espasticidade, que é uma condição de tônus patológico, comum em pacientes com PC, pode ser mensurada pela escala de Ashworth (Teive et al., 1998; Tancredo et al., 2013).

O Measure de la Function Motrice (MFM) que oferece resultados quantitativos em relação à função motora, é utilizado nos casos de Distrofia Muscular de Duchenne, identificando as funções que estão preservadas no paciente (Iwabe et al., 2008; Mélo, 2011).  Ainda na Distrofia muscular progressiva ou distrofia de Duchenne, o quadro progressivo de perda da fibra muscular leva a um grande comprometimento funcional e debilidade de vários sistemas corporais. A verificação do Sinal de Gowers, cronometrado a capacidade da criança levantar-se do chão até a postura ortostática; associam-se também, os testes musculoesqueléticos de força e amplitude, e respiratórios (Mariano et al., 2009).  A Mielomeningocele, patologia decorrente do mal fechamento do tubo neural, afeta o sistema nervoso central causando sequelas motoras, musculoesqueléticas, urinárias, intestinal e sensorial. Nesta avaliação é importante investigar o nível da lesão que indica as possíveis alterações na motricidade da criança e os sistemas citados (Mélo et al., 2018).

 O Transtorno do Espectro Autista (TEA), uma desordem do neurodesenvolvimento, afeta as capacidades sociocomunicativas, com comportamento estereotipados e/ou interesses restritos e muitas vezes dificulta as aquisições motoras. Na Fisioterapia, para as intervenções, são observadas as alterações sensoriais, as apraxias motoras e a funcionalidade da criança, por meio de testes que desenham o perfil sensorial, as dificuldades motoras e musculoesqueléticas (Souza et al., 2019; Posar; Visconti, 2018).

Segundo Mancini (2004), o planejamento do tratamento para o paciente em neuropediatria envolve aspectos que vão desde a atenção às sequelas neuro motoras até às necessidades funcionais, às inserções familiares, escolares e tudo aquilo que representa a saúde. Para boas decisões de tratamento são necessárias coletas adequadas de informações, evitando tendências subjetivas e restritas às funções corporais somente. A utilização de diferentes abordagens de avaliação e a inclusão de testes confiáveis, padronizados e questionamentos voltados a integralidade, ajudam a diminuir a subjetividades no exame físico e favorecem o raciocínio terapêutico juntamente com uma visão psicossocial do paciente e seus familiares

Desta forma, esta pesquisa teve como objetivo elaborar um protocolo de avaliação com visão biopsicossocial para o paciente de neuropediatria, bem como verificar se a sua utilização promoveu o desenvolvimento do raciocínio clínico para o tratamento. 

Métodos

Trata-se de uma pesquisa qualitativa e quantitativa, elaboração de material pedagógico e aplicabilidade. O projeto foi aprovado pelo Comitê de ética em Pesquisa com Seres Humanos com CAAE: 57051822.8.0000.5380. 

Participaram do estudo 24 estagiários da clínica de Fisioterapia de uma Instituição de Ensino Superior no interior do estado de São Paulo, inseridos na área de estágio de neuropediatria nos meses de março e agosto de 2022, que concordaram em participar e assinaram termo de consentimento livre e esclarecido (TCLE).

Foram incluídos os estagiários que concordaram em participar e que estivessem estagiando na área de neuropediatria. Foram excluídos os estagiários que não aceitarem participar ou inseridos em outras áreas de estágio. 

A pesquisa foi desenvolvida em três etapas. Na primeira etapa elaborou-se o protocolo de avaliação, por meio de levantamento bibliográfico, buscando testes padronizados aplicáveis em diferentes patologias neuropediátricas e modelos de avaliações mais utilizados nas mesmas; pesquisou-se também a Classificação Internacional de Funcionalidade, Incapacidade e Saúde (CIF), visando-se o emprego de uma proposta de avaliação integral. Foram selecionados os testes avaliativos que serviram para compor o material que os estagiários poderiam utilizar em suas avaliações: material de apoio. 

Na segunda etapa explicou-se aos participantes sobre como utilizar o material elaborado e consultar o material de apoio disponibilizado. Foi realizada no início do primeiro e segundo semestres de 2022. O treinamento teve duração de 90 minutos para familiarização com o material e respostas às possíveis dúvidas. O material foi utilizado nas avaliações dos pacientes.

Na terceira etapa, após a utilização do material para avaliação dos seus pacientes, os estagiários responderam ao questionário que buscou saber como foi a experiência dos estagiários com a utilização do material.

Foi realizada análise de conteúdo de temática. Segundo Bardin (2016), a análise de conteúdo temática é uma técnica de análise das comunicações no qual o material é classificado em categorias que auxiliam na compreensão das respostas. Classifica-se por semelhança ou analogia, segundo critérios previamente estabelecidos ou definidos no processo. Estes critérios podem ser semânticos, originando categorias temáticas. Podem ser sintáticos definindo-se a partir de verbos, adjetivos, substantivos. Nesta pesquisa as respostas dos participantes passaram por leitura detalhada e para esta análise elegeu-se selecionar os adjetivos e verbos que esclarecessem a importância do material em avaliação.

O tratamento dos resultados, inferência (dedução) e interpretação, capturou os conteúdos manifestos e latentes contidos em todo o material coletado, realizou-se uma análise comparativa relacionada a frequência que adjetivos e verbos apareceram na fala dos participantes, ressaltando os aspectos considerados semelhantes.

Considerando a análise quantitativa foram consideradas as respostas às questões de múltipla escolha propostas aos participantes e suas frequências e os resultados foram apresentados em Figuras.

Resultados

Para elaboração do material de avaliação foram consultados na literatura científica, artigos e livros que conduzissem ao esclarecimento da utilização de protocolos validados, escalas de avaliação nas diferentes afecções neurológicas pediátricas, conforme disposto no Quadro 1.

Quadro 1 – Pesquisas para construção de protocolo de avaliação. São Carlos, SP, 2022.  

O material de avaliação produzido foi composto de 4 partes. Figura 1 apresenta a composição do material. 

Foi realizada a explicação do material de avaliação aos estagiários do primeiro semestre e segundo semestre de 2022, na clínica de fisioterapia da UNICEP. A Figura 2 caracteriza os participantes.

Encerrado o período de avaliação os estagiários foram questionados quanto à utilização do material de avaliação por meio de aplicação do questionário investigativo. As experiências dos estagiários em relação à utilização do material foram entendidas como favoráveis e estão relatadas conforme respostas mais citadas na Tabela 1.

Tabela 1– Análise Qualitativa das experiências dos estagiários

Algumas falas ilustram os resultados encontrados:

“O material foi esclarecedor, objetivo e abrangente. Contribuindo muito para uma completa avaliação” (Estagiário 2).

“O material ajudou na avaliação quanto a organização e preparo para a aplicação da mesma, uma vez que se mostra completa (...)” (Estagiário 3).

“(...) o material de apoio estava bem completo e ajudou bastante”. “O material foi muito necessário e ajudou a esclarecer muitas dúvidas”. (Estagiários 8 e 9)

“Me ajudou muito para fazer meu plano de tratamento e em como fazer a avaliação correta”. “Me ajudou no plano de tratamento dos pacientes e me deu mais clareza para fazer as avaliações” (Estagiários 10 e 11)

A opinião dos alunos sobre o material disponibilizado também foi analisada de forma quantitativa para as questões que consideravam os aspectos: compreensão do material, se este estava completo, se podia ser melhorado, se o material orientou o estudo.

Embora o material tenha sido considerado completo por 20 dos participantes, 14 participantes responderam que poderia ser melhorado. 23 participantes responderam que foi um material necessário e 22 responderam que colaborou para orientá-los nas avaliações e que foi bem compreendido.  A Figura 3 mostra a quantidade de participantes conforme as respostas.

Foi possível constatar que 46% dos estagiários fizeram avaliações completas, os demais apresentaram dificuldades na anamnese, dados de avaliação física e sociais, coletados de forma incompleta ou não coletados.

O material de apoio, com instrumentos complementares foi utilizado por mais da metade dos estagiários, 56 %. O questionamento sobre fatores biopsicossociais apareceu em 77 % das fichas de avaliação.

Para a verificação se o material elaborado contribuiu para o desenvolvimento do raciocínio clínico na elaboração dos planos tratamento, realizou-se a leitura das avaliações dos pacientes e as propostas de tratamento, observando-se se os itens avaliados foram considerados na construção do plano de tratamento. Embora muitas vezes tenham sido avaliados os itens biopsicossociais, a incorporação destes foi verificada em 41 % dos planos de tratamento.

Discussão

No presente estudo, foi proposta a construção e elaboração de um protocolo de avaliação com itens que avaliam a criança em sua integralidade, tanto suas questões físicas e biológicas, quanto os fatores ambientais e pessoais. 

A qualidade das informações coletadas, determinam as etapas a serem seguidas ao traçar os objetivos e condutas fisioterapêuticas (Melo et al., 2020; Sousa et al., 2016). A elaboração de um protocolo de avaliação garante o melhor tratamento para o paciente e facilita o acompanhamento clínico (Melo et al., 2020).

Pelos dados coletados no presente estudo, o feedback dos estagiários foi de que o material ajudou e facilitou o raciocínio clínico e o tratamento dos mesmos, além de ser caracterizado como um material completo, necessário e objetivo. Pode-se observar que o protocolo construído e o material de apoio auxiliaram na confiança e tratamento propostos pelos estagiários.

Para Sousa et al. (2016) uma avaliação bem conduzida com inclusão da visão biopsicossocial, proporciona diagnóstico e terapias corretas.  O material elaborado, mesmo tendo um conteúdo mais extenso, abrangeu os aspectos necessários para alcançar o objetivo do diagnóstico fisioterapêutico correto, que foi muito presente na percepção dos estagiários.

Segundo Maggi et al. (2015), são itens importantes em um material de avaliação a anamnese para determinar e entender a causa da patologia diagnosticada, avaliação física para dar atenção às deformidades e quantificar a evolução da patologia e os fatores psicossociais que irão afirmar se há interferência de fontes externas no tratamento. Os estagiários declararam que o protocolo elaborado contribuiu para uma anamnese mais ampla e detalhada, facilitou a abordagem de diferentes patologias e a coletas sistematizada dos dados. 

É complementado em Maggi et al. (2015), que há uma crescente necessidade de fichas de avaliação que contemplem informações específicas para cada paciente para que sejam atendidas as carências e os requisitos de padronização. Llano et al. (2013) também discutem que os achados as percepções dos profissionais dizem respeito a escassez de métodos padronizados que analisem a funcionalidade e as atividades de vida diária afetam no estabelecimento do tratamento.

Esta pesquisa trouxe também que menos que 50% dos itens biopsicossociais avaliados foram incorporados no plano de tratamento, havendo um direcionamento grande para as estruturas corporais. 

Muitos dos fisioterapeutas apresentam a visão clássica, restringindo sua atenção à peculiaridade da condição clínica. Silva et al. (2011) explicam que os profissionais de saúde precisam atentar aos diversos aspectos que compõem a avaliação, para conseguirem com eficiência, abordarem tratamentos adequados. 

Conclusão

Frente às diversas patologias pediátricas, suas individualidades, a necessidade de sair da subjetividade das avaliações e da aplicabilidade de uma visão biopsicossocial a protocolo de avaliação mostrou-se importante na área de estágio de neuropediatria. Alertou também para a dificuldade de abertura para o modelo biopsicossocial de atendimento.

Há pouca associação dos fatores ambientais nos tratamentos comprovam que o olhar biomédico é predominante inclusive na formação do profissional de fisioterapia.

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