Força muscular dos membros inferiores e equilíbrio postural de idosos sobreviventes da

COVID-19 atendidos no âmbito ambulatorial

Elisete Marcia Corrêa

Kamilla Tays Marrara Marmorato

Resumo

Pacientes idosos e acometidos pela COVID-19 podem apresentar fraqueza muscular periférica influenciando de modo negativo a autonomia e a capacidade de realizar as atividades da vida diária. O objetivo deste estudo é avaliar a eficácia da atuação fisioterapêutica no que se refere à força muscular dos membros inferiores (MMII) e ao equilíbrio postural de idosos sobreviventes da COVID-19 atendidos no âmbito ambulatorial. Trata-se de estudo do tipo descritivo, retrospectivo, com abordagem quantitativa por meio do Teste de sentar-levantar em 30 segundos e Escala de equilíbrio de Berg consultados nos prontuários de pacientes atendidos ambulatorialmente na Clínica Escola de Fisioterapia da UNICEP. Os dados encontrados de 05 idosos mostram que eles tinham média de 65,5 anos, média de tempo de internação de 32,6 dias e valores do Teste de sentar-levantar inferiores aos valores normativos. Após 10 sessões de reabilitação motora apresentaram melhora nos valores do Teste de sentar-levantar, contudo abaixo dos valores normativos. Os dados observados com o presente estudo permitem identificar que os Testes de sentar-levantar de 30s e a escala de equilíbrio de BERG são complementares e devem ser aplicados de modo conjunto para melhor avaliar o equilíbrio postural do idoso.

Descritores: Idosos; COVID-19; Fisioterapia; Força muscular; Teste sentar-levantar.

Introdução

A população idosa aumenta a cada ano, segundo projeções do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE) em 2031 o Brasil terá 43,2 milhões de pessoas nesta faixa etária. O envelhecimento humano é um fenômeno multifatorial, marcado por mudanças biopsicossociais, contínuo, irreversível e associado ou não a doenças. À medida que envelhecemos ocorre um declínio funcional dos sistemas somatossensorial, vestibular e nos receptores visuais responsáveis pelo equilíbrio; as falhas nesses sistemas promovem perda do equilíbrio e, consequentemente, quedas.

Além disso, a população idosa foi apontada como um dos grupos mais vulneráveis à COVID-19 por apresentar um perfil suscetível à infecção: idade avançada, uma maior propensão para as síndromes respiratórias agudas graves, presença de multimorbidades,

diferentes graus de dependência para as atividades da vida diária e vivência em ambientes coletivos (Souza et al., 2021). Além desses fatores, a literatura aponta que diferentes graus de disfunções psicológicas, respiratórias e físicas, acometeram os idosos pós-covid-19, entre elas, destaca-se função motora prejudicada, redução da qualidade das atividades da vida diária, fraqueza adquirida na UTI e piora da fragilidade (Sousa et al., 2021).

Os impactos da infecção pelo SARS-CoV-2 nos diferentes sistemas do corpo dos idosos exacerbaram os declínios funcionais, devido aos comprometimentos multissistêmicos causados pela doença e pela disfunção muscular adquirida na hospitalização (Sales et al., 2020). Tais impactos também foram encontrados por Andrade-Junior et al. (2021), os quais avaliaram a massa muscular esquelética e o desempenho funcional de 32 pacientes com COVID-19 grave, de 64 anos, admitidos em unidade de terapia intensiva (UTI) e encontraram reduções na área de seção transversal do reto femoral (30,1%) e espessura do compartimento anterior do músculo quadríceps. Embora apresentassem melhora da mobilidade e das funções respiratórias, após a alta hospitalar, a melhora permaneceu abaixo dos níveis normais. O não restabelecimento da força muscular periférica, mesmo após a alta hospitalar, também foi encontrado em 37% dos pacientes avaliados por Costa-Guarienti et al. (2023). Esses dados mostram que pessoas que tiveram COVID-19 requerem intervenções específicas (Baldi; Tanni, 2021; Medeiros, 2021), pois continuam a sofrer de sintomas residuais que poderão ser resolvidos espontaneamente ou persistirem por tempo indeterminado. Resultados de um estudo realizado por Zampogna et al. (2021) mostram que um programa de reabilitação pulmonar pode melhorar, mas não recuperar totalmente, a dispneia e a função dos membros inferiores, quatro semanas após a alta dos cuidados agudos. Assim, ressalta-se a importância da realização de uma avaliação multidimensional desses indivíduos, inclusive quanto à força muscular periférica e o equilíbrio postural.

Dentre os inúmeros instrumentos que abrangem a avaliação da força muscular periférica, tem-se o Teste de sentar-levantar (TSL) de 30s, que embora pareça uma ação simples, exige muito do idoso, principalmente aqueles acometidos por desordens musculoesqueléticas (Lusardi; Pellecchia; Schulman, 2003) que embora necessitem primariamente da força muscular dos membros inferiores (MMII), a visão, a propriocepção, o equilíbrio e as habilidades sensório-motoras (Shubert et al., 2006) também são relevantes.

Cabe também destacar que um dos itens essenciais para a manutenção da independência funcional é o equilíbrio postural que reduz o risco de quedas, morbidade e mortalidade no idoso (Shubert et al., 2006).

Vale ressaltar ainda que os pacientes que se recuperaram dos efeitos respiratórios agudos precisarão de reabilitação para melhorar o funcionamento físico, cognitivo e diminuir o risco de incapacidade e morbidade. De acordo com a Classificação Internacional de Funcionalidade, Incapacidade e Saúde da OMS (Silva; Pina; Ormond, 2021), o impacto da COVID-19 no sistema respiratório e em outros sistemas, as sequelas e as comorbidades serão diferentes para cada indivíduo e por isso demandam abordagem terapêutica individual.

Deste modo, o conhecimento sobre o nível da força dos MMII e o equilíbrio postural de idosos sobreviventes da COVID-19 atendidos no âmbito ambulatorial é um diferencial para tomada de decisões coerentes sobre planejamentos de intervenção e reabilitação desse grupo etário. Diante do exposto, o objetivo deste estudo foi avaliar a eficácia da atuação fisioterapêutica no que se refere à força muscular dos membros inferiores (MMII) e ao equilíbrio postural de idosos sobreviventes da COVID-19 atendidos no âmbito ambulatorial.

Métodos

Trata-se de um estudo observacional, descritivo, retrospectivo, com abordagem quantitativa, realizado através da análise de prontuários de 05 pacientes atendidos ambulatorialmente na Clínica Escola de Fisioterapia do UNICEP localizada no município de São Carlos, no estado de São Paulo, aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa do Centro Universitário Central Paulista (CAAE: 57645022.5.0000.5380 e parecer n°: 5.370.211). O presente estudo envolveu 05 idosos, sobreviventes da COVID-19, com no mínimo 20 dias de alta hospitalar e diagnóstico positivo verificado por meio dos exames PCR ou de sorologia. Os dados dos prontuários foram analisados no segundo semestre de 2022. Foram considerados como critérios de inclusão idosos com idade igual ou superior a 60 anos, de ambos os gêneros e encaminhamento médico solicitando Fisioterapia; dependentes ou não de oxigenoterapia e que apresentavam sintomas respiratórios incapacitantes e/ou limitantes ao desenvolvimento das atividades da vida diária e laboral, decorrentes das complicações pela infecção confirmada pela COVID-19 e sem limitações cognitivas.

Para os critérios de exclusão considerou-se indivíduos com presença de patologias sistêmicas não controladas (ex. hipertensão; diabetes; cardiopatias), doenças e/ou alterações neurológicas, ortopédicas, reumatológicas, respiratórias, cardiovasculares incapacitantes ou limitantes, prévias à infecção pela COVID-19; com disfunções na marcha que dificultem a deambulação ou a realização de treinos aeróbios prévia a infecção pela COVID-19 e indivíduos hipersecretivos prévios a infecção pela COVID-19

O Teste de sentar-levantar (TSL) tem sido recomendado como alternativa prática para mensurar indiretamente a força dos MMII necessária para inúmeras tarefas do dia a dia, bem como determinar o potencial de predição para a incapacidade funcional em idosos. Também é utilizado como indicador do controle postural, risco de queda, força dos membros inferiores e propriocepção, principalmente em pessoas idosas (Ordem dos Enfermeiros, 2018). Além de ser considerado válido para estimar a força máxima de MMII em indivíduos idosos ativos, que vivem de forma independente na comunidade (Jones; Rikli; Beam, 1999).

Existem muitas variações do Teste de sentar-levantar, incluindo o teste de 5 repetições de sentar e levantar, e 10 repetições ou 30 segundos de sentar e levantar. O teste de sentar e

levantar de 30 segundos (TSL-30) é baseado em tempo e foi desenvolvido para superar o efeito de 5 ou 10 repetições do Teste de sentar-levantar (Sheoran; Vaish, 2022).

O TSL-30 é realizado em uma cadeira com encosto, instruindo-se o idoso a iniciar o teste na posição sentada, com os braços cruzados sobre o peito e, ao comando verbal do avaliador (“já”), ele se senta e se levanta o mais rápido possível, sem qualquer pausa, durante 30 segundos. Ao sinal do avaliador, o idoso ergue-se completamente da cadeira, com extensão completa de joelhos, quadril e coluna ao levantar-se, sem realizar compensações posturais e mantendo os membros superiores (MMSS) cruzados à frente do tórax e senta-se novamente com as costas apoiadas no encosto e os pés apoiados no chão (Figura 1).

O examinador permanece ao lado do paciente contando o número de vezes que o conseguiu realizar o teste neste período. Antes da execução do teste o examinador demonstra o teste ao idoso (Jones; Rikli; Beam, 1999). O movimento é considerado completo caso não seja interrompido na metade da elevação ao final do tempo de execução do teste (Rikli; Jones, 2008).

Os valores normativos do Teste de sentar-levantar para mulheres e homens são apresentados nos quadros 1 e 2.

A escala de equilíbrio de BERG (EEB) é considerada como um instrumento confiável para ser usado na avaliação do equilíbrio de idosos. Consiste em quatorze tarefas, categorizadas numa escala ordinal de cinco pontos, baseada na qualidade e na necessidade de assistência para realização de cada tarefa proposta pela escala. Os escores dos quatorze itens são combinados em um escore total que vai de 0 a 56 pontos, e cada item possui uma escala variando de zero (incapaz de realizar) a quatro pontos (realiza com independência), de acordo com o grau de dificuldade apresentado (Miyamoto et al., 2004; Figueiredo; Lima; Guerra, 2007). Valores abaixo de 45 correspondem a déficit de equilíbrio (Miyamoto et al., 2004), uma pontuação de 37 a 45 pontos correlaciona-se a um risco baixo ou moderado de quedas e a pontuação igual ou menor que 36 está associada a 100% de chance de quedas (Chiu et al., 2003).

Haruka, Silva e Navega (2011) sugerem que diferentes notas de corte são descritas para discriminar o risco de queda.

Antes da aplicação da EEB, as atividades que a compõem foram demonstradas pelo avaliador e em seguida os idosos foram submetidos a EEB.

Após a avaliação, os idosos foram submetidos a intervenção fisioterapêutica que consistiu em um programa de fisioterapia presencial, duas vezes por semana em dias intercalados, com sessões com duração de uma hora, durante cinco semanas, totalizando 10 sessões.

A intervenção fisioterapêutica envolvia alongamentos gerais, treinamento físico aeróbico em esteira rolante e treinamento de força de MMSS e MMII com auxílio de halteres e pesos; exercícios funcionais, como se sentar e levantar, subir e descer escadas; treino de equilíbrio e marcha associados a dupla tarefa. Se necessário os pacientes recebiam suplementação de oxigênio e eram orientados a manter a medicação prescrita pelo médico.

Os resultados do presente estudo foram apresentados em mediana (mínimo e máximo), bem como em valor absoluto por meio de tabelas. Além disso, calculou-se a diferença pré e pós intervenção, como forma de observar a melhora clínica em resposta à intervenção fisioterapêutica.

Resultados

Foram recrutados 13 idosos sobreviventes da COVID-19, no entanto 08 foram excluídos, como demonstrado na Figura 2. Destes, 05 foram selecionados para compor a amostra.

O peso corporal variou de 52 a 85kg, apresentando uma média de 68,5kg. A altura dos participantes do estudo variou de 1,56m a 1,75m, com média de 1,65m.

No presente estudo, os valores referentes ao desempenho no TSL-30 apresentados nos dois momentos, pré e pós-intervenção, indicam discreta melhora neste teste (Tabela 2).

Ao considerar o número de repetições no TSL, observou-se no presente estudo que os idosos apresentaram nível fraco ou muito fraco de força muscular (Tabela 3). Os maiores índices relacionados a maior fraqueza foram observados na faixa dos 70 anos (pacientes 4 e 5).

Com relação ao equilíbrio e o risco de sofrer quedas avaliado pela EEB observa-se que com exceção do paciente P1 (Tabela 4), que está com sobrepeso, nenhum exibe propensão a quedas (>45) mesmo quando o TSL indica níveis de força insatisfatórios nos MMII.

Discussão

O presente estudo apresentou que idosos acometidos pela COVID-19 apresentavam diminuição da força muscular com discreta melhora da mobilidade pós intervenção fisioterapêutica, embora permanecessem abaixo dos níveis de normalidade.

No que se refere às necessidades dietéticas do idoso, sabe-se que estas apresentam peculiaridades próprias diferindo portanto, daquelas do adulto e influenciadas por seu estado de saúde, capacidade de mastigar, deglutir e digerir alimentos, decréscimo de estatura, acúmulo de tecido adiposo, redução da massa corporal magra e diminuição da quantidade de água no organismo (Bedogni et al., 2001), por isso Lipschitz (1994) propôs uma classificação de IMC que considera as modificações na composição corporal do indivíduo decorrentes do envelhecimento. Esse autor recomenda como limite aceitável para eutrofia (IMC 22 a 27 kg/m2), baixo peso (IMC < 22kg/m2) e sobrepeso (IMC > 27kg/m2). Com base nessa classificação pode-se afirmar que P5 apresentou desnutrição e P1 e P3 apresentaram sobrepeso. Considerando que pacientes criticamente enfermos perdem quase 1% da massa corporal magra diária e redução significativa da água corporal (Oliveira; Reis; Mendonça, 2001) era esperado que os valores de IMC observados indicassem o predomínio de baixo peso.

Ao considerar o tempo médio de permanência na UTI de 32,6 dias, esperava-se que os pacientes apresentassem limitações na funcionalidade, fato esse que foi confirmado, uma vez que foi identificado no prontuário que todos os participantes da pesquisa realizaram fisioterapia respiratória antes de serem encaminhados para a reabilitação motora. Dessa forma o início da reabilitação motora aconteceu pelo menos cinco semanas (10 sessões) após o início da reabilitação cardiopulmonar, ou seja, tardiamente. Tal fato gera preocupação uma vez que o trabalho de revisão de literatura de Simonelli et al. (2021) mostra que pacientes que foram acometidos pela COVID-19, com diferentes graus de gravidade, sofrem declínio no desempenho físico a curto e longo prazos. Bem como, a idade e a inflamação grave causadas pela COVID-19 desencadeiam severas deficiencias nutricionais que resultam na perda de massa magra e redução da força (Martinez; Brendler, 2020). Ademais, os resultados de Wang et al. (2023) sugerem que a sarcopenia é um preditor de mau prognóstico para a gravidade e efeitos adversos da COVID-19.

Frigoto (2022) comparou as características funcionais prévias à contaminação de 12 idosos institucionalizados sobreviventes da COVID-19 com 09 que foram a óbito, e encontrou que a sarcopenia estava ausente nos idosos sobreviventes e em nível severo entre os que foram a óbito. Esse mesmo autor descreve também, que o período de isolamento de 14 dias resultou em redução significativa somente na avaliação do TSL. Isso, demonstra que o TSL-30 é uma ferramenta útil para avaliar a reabilitação dos pacientes pós-covid-19.

Considerando a discreta melhora do desempenho no TSL-30 observado no presente estudo sugere-se que o estímulo do exercício físico e/ou a quantidade de sessões de reabilitação podem ter sido insuficientes para um efeito mais significativo na musculatura, contudo, muitas outras variáveis podem estar envolvidas tais como a idade dos participantes, o gênero e a fraqueza muscular ou atrofia prévia a hospitalização, tipos de fibras musculares acometidas, entre outras. Desta forma, comparações ou generalizações devem ser feitas com parcimônia. Buzzachera et al. (2008), por exemplo, investigaram os efeitos do uso de força com pesos livres, em um treinamento de 12 semanas, sobre os componentes da aptidão funcional em mulheres idosas não institucionalizadas e observaram que não houve alterações significativas na resistência de força muscular de membros inferiores e agilidade/equilíbrio nas condições pré e pós treinamento. Esse fato, segundo os autores, provavelmente se deu pela incapacidade de intensidade dos exercícios utilizados recrutarem eficientemente fibras musculares do tipo II.

Quanto ao número de repetições no TSL observado no presente estudo era um resultado esperado, pois a literatura ressalta que o avanço da idade e a redução da força muscular são comuns nesse grupo e que os efeitos da senescência levam a alterações no equilíbrio e limitação funcional (Bohannon, 2019).

Por outro lado, estudos indicam que, independentemente da modalidade de exercício, qualquer atividade física regular melhora a funcionalidade dos idosos (Schumm et al., 2018). Além disso, o programa de reabilitação implementado possibilitou uma melhora para todos aqueles que realizaram a intervenção fisioterapêutica, mas insuficiente para diminuir os riscos à saúde como quedas e fraturas, possibilitar independência na realização de tarefas básicas, como levantar da posição sentada, subir escadas e caminhar, entre outros, como já discutido anteriormente. Contudo, no presente estudo não foi encontrado registro sobre o histórico de quedas nos prontuários avaliados.

Ademais, era esperado que os participantes da pesquisa apresentassem níveis de força insatisfatórios, devido aos seguintes fatos: tendência natural do declínio funcional do sistema músculo esquelético do idoso quando comparado com pessoas mais novas; serem pacientes acometidos pela COVID-19 e terem permanecido em internamento hospitalar prolongado.

Diante disso, a análise da força e flexibilidade de membros inferiores (MMII) e superiores (MMSS), resistência aeróbia, agilidade e equilíbrio, tornaram-se essenciais na análise da aptidão funcional do idoso. Além disso, é importante considerar que outros possíveis fatores podem ter influenciado no desempenho do TSL-30 tais como: o nível de atividade física dos participantes; fatores fisiológicos; a altura adequada do banco e seu efeito na eficiência biomecânica dos participantes, bem como a resposta cardiorrespiratória, o IMC, sendo que para este, ter o peso aumentado faz com que o tempo para completar o TSL seja maior em comparação com peso normal (Sheoran; Vaish, 2022). Portanto, esses fatores devem ser considerados quando se realiza o teste em ambientes clínicos para fins de avaliação e reabilitação.

Vieira et al. (2021) pesquisaram a correlação entre o tempo de internação com a fraqueza muscular de MMII em pacientes pós-covid-19 e encontraram que os pacientes com até 10 dias de internação tiveram um resultado médio de 21 repetições no TSL, entre 11 e 20 dias este valor cai para 19,3 e, a partir de 20 dias fica entre 10 a 15 repetições em média. Silva et al. (2021) fizeram uma revisão integrativa da literatura objetivando identificar a prevalência da fraqueza muscular em pacientes pós-covid-19 e concluíram que o público com maior incidência de fraqueza muscular são os adultos de meia idade e idosos e que a redução na força muscular pode persistir por três a seis meses pós término da doença.

Quanto ao risco de quedas, nenhum idoso acompanhado no presente estudo exibe propensão a quedas, assim, é possível inferir que a EEB analisada isoladamente não é um bom instrumento clínico para identificar risco de queda nos idosos participantes dessa pesquisa. Pelo fato da EEB ser um teste de auto percepção, os resultados obtidos podem ser influenciados pela autopercepção que o indivíduo tem de si mesmo. Outro aspecto descrito na literatura (ElBagalaty et al., 2023) é que a EEB não avalia aspectos relacionados as fases da marcha e do equilibrio dinâmico.

No entanto, vale comentar que quase a totalidade dos idosos acompanhados no estudo apresentaram uma melhora, mesmo que pequena na EEB com a intervenção fisioterapêutica. Cabe também ressaltar que a queda do idoso decorre de inúmeros fatores, tanto intrínsecos como extrínsecos, tornando-o mais vulnerável. Dentre os intrínsecos tem-se o próprio processo de envelhecimento, com alterações fisiológicas, patologias crônicas, efeitos adversos ou uso concomitante de fármacos. Quanto aos fatores extrínsecos pode-se citar os perigos ambientais e uso de calçados inadequados (Abreu et al., 2015; Valduga et al., 2016). Além disso, uma combinação do déficit funcional dos sistemas musculoesquelético e nervoso implica em danos ao equilíbrio, podendo acentuar o risco de quedas (Silva et al., 2017).

Destaca-se que foi encontrado escassez de literatura de artigos que verificaram os aspectos da força muscular dos membros inferiores e do equilíbrio postural de idosos sobreviventes da COVID-19 avaliados pelos testes do sentar e levantar e pela Escala de Equilíbrio de Berg. Nesse sentido, é notório a necessidade de que esta associação seja mais explorada, tendo em vista sua relevância dessa temática.

Considerações Finais

Os resultados encontrados permitem considerar que os idosos acometidos pela COVID-19 apresentavam diminuição da força muscular com discreta melhora da mobilidade pós intervenção fisioterapêutica, embora permanecessem abaixo dos níveis de normalidade. Esses achados são subsídios para nortear melhores planejamentos de intervenção e reabilitação.

Os dados observados com o presente estudo permitem ainda identificar que os Testes de sentar-levantar de 30s e a escala de equilíbrio de BERG são complementares e devem ser aplicados de modo conjunto para melhor avaliar o equilíbrio postural do idoso.

No entanto, destaca-se que os resultados do presente estudo podem ter sofrido a influência de algumas limitações, dentre elas a pequena amostra analisada e recolhida por conveniência; além de perdas de dados de registro no período devido a desistência dos pacientes ao tratamento fisioterapêutico. Sugere-se novas pesquisas acerca do tema abordado com um maior número de participantes, visando esclarecer os impactos funcionais causados pela COVID-19.

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